Mobilização pelo método maitland para correção da discrepância

Mobilização pelo método maitland para correção da discrepância

de membros inferiores: estudo de caso

RESUMO: Este estudo visou avaliar o efeito imediato da mobilização articular

pelo método Maitland em paciente (58 anos) com discrepância do

comprimento de membro inferior (DCMI) devido a seqüela de acidente

automobilístico. O paciente, com o membro direito menor, foi avaliado

em uma sessão, apresentando diferença entre as medidas do comprimento

dos membros inferiores real e aparente de 3 cm, diferença de comprimento

de pernas de 1 cm e, ainda, distância calcâneo D-solo de 7,5 cm. Na

mesma e única sessão, foi tratado por mobilização articular pelo método

Maitland, um procedimento de mobilização articular geralmente usado

para aumentar a mobilidade em áreas restritas do sistema

musculoesquelético, que pode favorecer a alteração postural. Foram

aplicadas duas técnicas – volante pélvico posterior e volante pélvico anterior

– durante 1 minuto cada, repetidas três vezes, num total de 6 minutos,

sendo o paciente reavaliado previamente a cada execução. Após os dois

primeiros minutos, foi constatada diminuição de 3 cm da medida calcâneo

D-solo. Após o segundo e terceiro procedimentos não houve alteração,

mantendo-se o ganho anterior. Os resultados mostram que as técnicas

utilizadas do método Maitland foram eficazes, diminuindo a DCMI.

DESCRITORES: Técnicas de fisioterapia/métodos; Extremidade inferior; Reabilitação

ABSTRACT: This study evaluated the immediate effect of articular

mobilization by the Maitland method in a patient (58 years old) with

discrepancy of lower extremity length (LLD) due to sequels of a car

accident. The patient, with shorter right leg, was evaluated in one session

presenting a 3 cm difference between real and apparent lower limb

measures, a 1 cm difference in legs length and a 7,5 cm right calcaneumto-

ground distance. In the same and sole session, the patient was treated

by articular mobilization using the Maitland method, a procedure mainly

used to increase mobility of the muscular-skeletal system that may favour

posture alteration. Two techniques were used – posterior pelvis rotation

and anterior pelvis rotation – during 1 minute each, being the procedures

repeated three times, thus totalling 6 minutes. The distance right

calcaneum-to-ground was remeasured previously to each procedure. After

the two first minutes, a decrease of 3 cm was noticed in the right

calcaneum-ground distance. After the second and third procedures there

was no alteration, previous gain being kept. Results show that the used

techniques of the Maitland method were effective in reducing LLD.

KEY WORDS: Physical therapy techniques/methods; Lower extremity; Rehabilitation

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12 (3): 41-5

42 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3)

INTRODUÇÃO

Constata-se discrepância do

comprimento dos membros inferiores

(DCMI) quando há diferença

entre os comprimentos das

pernas ou encurtamento verdadeiro

causado por alteração anatômica

ou estrutural do membro inferior

(MI), podendo ser decorrência

de um defeito congênito do

desenvolvimento (coxa vara), de

displasia congênita do quadril, de

anormalidades ósseas ou de trauma1.

Segundo Magee1, para identificar

se a discrepância é verdadeira

ou funcional (aparente), devem

ser realizadas medidas dos

comprimentos reais e aparentes

dos membros inferiores (MMII),

com fita métrica. De acordo com

Bhave et al.2, a DCMI leva a um

desequilíbrio musculoesquelético

em todo o corpo, acarretando alterações

posturais, inclusive padrões

de marcha. A DCMI verdadeira

pode ser causada por anormalidades

que fazem com que um

dos ossos do MI seja mais curto

ou mais longo que o osso contralateral.

A discrepância aparente

pode ser causada por contraturas

na junção lombo-sacra devido

a escoliose, deformidades póstraumáticas,

contraturas do quadril

ou outros3.

Para Braccialli4, Oliver e

Middleditch5, a postura é definida

como a posição do corpo no

espaço que exija menor esforço,

evitando fadiga desnecessária,

sendo mantida ou adaptada como

resultado de coordenação neuromuscular,

regulada por um complexo

mecanismo reflexo. A coluna

vertebral, por ser o suporte do

corpo, é a mais prejudicada com

sobrecargas que resultam no

aumento significativo de problemas

posturais da população mundial,

tanto em adultos quanto em

crianças. Para que o corpo esteja

em condições de equilíbrio, qualquer

desequilíbrio deverá ser

compensado por um desequilíbrio

inverso, de mesmo valor e mesmo

plano, estando em posição

ortostática, não existindo desequilíbrio

segmentar sem compensação4.

Toda alteração postural manifesta-

se de duas formas: ou ocorre

um desequilíbrio ântero-posterior

ou um desequilíbrio látero-lateral.

Como o corpo, em sua estática e

dinâmica, se manifesta de forma

tridimensional, qualquer desequilíbrio,

seja no plano frontal ou

sagital, causará uma rotação compensatória

no plano transversal6.

Song et al.7 realizaram uma

pesquisa com 35 sujeitos com

DCMI variando entre 0,8 e 15,8%

do comprimento do MI. Os autores

constataram que as discrepâncias

com menos de 3% não

foram associadas a compensações;

e, quando as discrepâncias eram

iguais ou maiores que 5,5%, havia

um deslocamento do centro de

massa do corpo. Esse grau de discrepância

era manifestado pelo

caminhar na ponta dos pés como

estratégia compensatória. Indivíduos

com menor discrepância usaram

uma combinação de estratégias

compensatórias para normalizar

o trabalho mecânico executado

pelos MMII.

Young et al.8 constataram que a

desigualdade dos comprimentos

dos membros inferiores causa

obliqüidade pélvica e um aumento

da flexão lateral do tronco em

direção ao lado do membro de

menor comprimento.

O século XX foi palco de renovado

interesse pela terapia manual

no campo médico tradicional.

Dentre os responsáveis pela introdução

da mobilização articular na

comunidade médica destaca-se o

inglês James Cyriax, considerado

o pai da medicina ortopédica que,

na década de 1940, preconizou a

manipulação ósseo-articular9. Na

fisioterapia, os procedimentos de

mobilização articular são usados

primordialmente para aumentar a

mobilidade em áreas restritas do

sistema musculoesquelético que

podem favorecer a alteração

postural9. Greenman10, em uma

definição abrangente, ressalta que

o objetivo da mobilização articular

é restaurar ao máximo o movimento

do sistema musculoesquelético

no equilíbrio postural. Ora,

na discrepância de membros inferiores

há necessariamente um

desequilíbrio postural; e sabe-se

que esse desequilíbrio afeta também

a deambulação do indivíduo.

Segundo Maitland et al.9, o fisioterapeuta

deve pesquisar para

estabelecer uma série de achados

relevantes que surgem na articulação

sacroilíaca. O deslocamento

sacroilíaco local freqüentemente

resulta em dificuldade na transferência

de peso, na postura ereta e

na marcha, sendo difícil distinguir

os problemas sacroilíacos funcionais

daqueles da coluna, quadril

e de estruturas neurais. Porém,

pode haver estágios bem consistentes

que fazem com que o fisioterapeuta

suspeite da articulação

sacroilíaca. Como há evidências

de que alterações nessa região

comprometem a funcionalidade

da marcha, essa região também

deve estar envolvida na diferença

do comprimento de membros

inferiores. Embora não tenha sido

encontrado nenhum trabalho sobre

o uso do volante pélvico, proposto

por Maitland et al.9, para tratamento

de discrepância de membros,

justifica-se a idéia de realizar

a mobilização na região do

quadril para melhora dessa discrepância.

Este estudo visou pois verificar

a eficácia da mobilização articular

do sacroilíaco, com o uso da técnica

do volante pélvico, para diminuir

a DCMI de um paciente.

METODOLOGIA

O estudo de caso foi realizado

com o paciente S.R.S., 58 anos,

com seqüela no MI direito (D)

decorrente de um acidente automobilístico

ocorrido há 18 anos,

no qual apresentou fratura exposta

de tíbia e fíbula. Após o acidente,

o paciente foi submetido a

uma cirurgia de redução de tíbia

e fíbula e enxerto em compartimento

posterior da perna direita

por perda de tecido cutâneo e

muscular na região. Há dois anos,

o paciente sofreu um acidente

vascular encefálico (AVE) isquêmico

que resultou em hemiparesia

à esquerda, com predomínio

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3) 43

braquial, sem comprometimento

da ADM no MI esquerdo (E) e

hipertonia leve no mesmo (escala

de Ashword 1+).

Avaliação do paciente

Como o objetivo do trabalho foi

avaliar o efeito da mobilização

articular em paciente com DCMI,

observou-se apenas a ausência do

toque de calcâneo D no solo

(paciente andava sobre o antepé

D) e a presença de báscula na

pelve D.

O paciente foi avaliado em uma

única sessão, sendo submetido a

uma avaliação postural, mensurações

do comprimento dos

MMII, distância calcâneo D-solo e

testes de encurtamento muscular.

Na avaliação postural, o

paciente permaneceu em posição

ortostática para que fosse observada

a simetria dos seguintes pontos

de reparo anatômicos: ombros,

mamilos, espinhas ilíacas ânterosuperiores

(EIAS), joelhos e

maléolos mediais (vista anterior);

ângulos inferiores das escápulas,

espinhas ilíacas póstero-superiores

(EIPS) e linhas poplíteas (vista

posterior). Os pontos de reparo do

hemicorpo D do paciente apresentaram-

se mais altos em relação aos

do hemicorpo E, revelando uma

assimetria significativa. As Figuras

1 e 2 mostram a assimetria das

EIAS e EIPS (demarcadas com ponto

branco), permitindo visualizar

o desvio postural causado pela

diferença dos membros inferiores.

É importante destacar que não

houve mensuração específica da

angulação das EIAS e EIPS; esta

foi apenas demarcada para

visualização da postura adotada

pelo paciente no início da avaliação,

já que o objetivo principal

do trabalho não era comparar

detalhadamente cada medida,

mas o resultado final da diferença

do comprimento dos membros

inferiores.

Os comprimentos dos MMII foram

mensurados com o paciente

em decúbito dorsal (DD) e membros

estendidos em posição neutra.

A medida se dividiu em dois

tipos, real e aparente, segundo

Santili et al.11.

Para a medida real, foi mensurada,

com fita métrica, a distância

das EIAS ao maléolo medial,

bilateralmente. Já para a medida

aparente, foi mensurada a distância

da cicatriz umbilical ao

maléolo medial, também bilateralmente.

Foi verificada uma diferença

de 3 centímetros entre as

medidas dos dois membros, sendo

a medida do MI D menor.

Obteve-se ainda a medida do

comprimento das tíbias, também

com fita métrica, considerando-se

como pontos de referência a

tuberosidade da tíbia e o maléolo

medial. O paciente apresentou 1

cm de diferença entre os comprimentos

das pernas, sendo a perna

D de tamanho menor.

A distância calcâneo D-solo foi

mensurada com fita métrica, com

o paciente em posição ortostática,

encontrando-se a distância de 7,5

cm (Figura 3).

Foram realizados, ainda, dois

testes de encurtamento muscular

para os músculos piriforme e

iliopsoas. Os testes foram realizados

bilateralmente, sendo o teste

do piriforme positivo no quadril

D e o teste de iliopsoas positivo

bilateralmente, porém mais

acentuado no quadril D. O Quadro

1 mostra os valores obtidos na

avaliação do paciente.

O paciente foi tratado em uma

única sessão, na mesma em que

foi avaliado. O método usado foi

o Maitland, de mobilização articular.

Especificamente foram usadas

duas técnicas: volante pélvico

posterior e volante pélvico anterior,

segundo Maitland et al.9.

O volante pélvico posterior foi

aplicado na pelve mais elevada do

Gonzalezet al. Correção da discrepância de membros inferiores

Quadro 1 Valores obtidos dos comprimentos dos MMII do paciente

na avaliação em centímetros; MI D (membro inferior

direito); MI E (membro inferior esquerdo)

Medida Medida Comprimento Distância

real aparente da perna calcâneo D-solo

MI D MI E MI D MI E Perna D Perna E

7,5 cm

88 cm 89 cm 83 cm 86 cm 30 cm 31 cm

Figura 1 Assimetria das EIAS

(avaliação inicial)

Figura 2 Assimetria das EIPS

(avaliação inicial)

Figura 3 Distância calcâneo direitosolo

(avaliação inicial)

44 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3)

sobre os quadris do paciente apontando

em direção a sua própria

face. O fisioterapeuta colocou a

parte inferior da mão esquerda sobre

a parte anterior da espinha

ilíaca do paciente, com os dedos

e os antebraços sobre a pelve do

paciente, apontando para sua outra

mão. A seguir, executou uma

tensão rotatória sobre a articulação

sacroilíaca, balançando a parte

superior da pelve para a frente

com o movimento do seu corpo.

O volante pélvico anterior foi

usado na pelve contralateral

(pelve E). As posições do paciente

e fisioterapeuta foram praticamente

as mesmas, com a exceção

de que o paciente deitou sobre

o seu lado direito e o fisioterapeuta

esteve virado para os pés

do paciente, sendo o sentido do

movimento de balanço da parte

superior da pelve para trás.

As técnicas foram realizadas

durante 1 minuto cada. Após os

dois minutos o paciente era

reavaliado quanto à distância calcâneo

D-solo. O procedimento foi

realizado três vezes, num total de

6 minutos, sendo o paciente

reavaliado três vezes. Ao final dos

seis minutos, foram novamente

tiradas fotografias (Figuras 4 a 6).

RESULTADOS

Os resultados são mostrados no

Quadro 2, que apresenta os valores

da distância calcâneo D-solo

na avaliação inicial e nas reavaliações

após cada 2 minutos do uso

das técnicas volante pélvico anterior

e volante pélvico posterior.

Após os 2 primeiros minutos, notou-

se uma diminuição de 3 cm

da medida feita na avaliação inicial

(Figura 6). Já após o segundo

e terceiro procedimentos não houve

alteração da medida obtida

inicialmente.

DISCUSSÃO

O presente estudo procurou

analisar o efeito imediato do método

Maitland de mobilização articular

em paciente com DCMI.

Durante a avaliação, para se

mensurar a distância calcâneo Dsolo

a fim de se obter a valor da

DCMI, o paciente foi colocado

em posição ortostática. Santili et

al.11 relatam que o posicionamento

ortostático do paciente (posição

de carga) é fundamental para avaliar

a verdadeira discrepância funcional

do MI.

No presente estudo o paciente

apresentou na medida calcâneo

D-solo de 7,5 cm; nas medidas

real e aparente, 3 cm de diferença

e, nos comprimentos das pernas,

1 cm de diferença. Pressupõese

que essas diferenças, além de

serem de origem óssea pelo menor

tamanho da perna D, sejam

também de origem muscular e

postural, pois os testes de encurtamento

realizados no paciente

foram positivos no MI E; isso confirma

que os encurtamentos podem

favorecer a alteração da

marcha, visto que contribuem para

a diminuição do comprimento do

MI e obliqüidade pélvica.

Segundo Gurney12, a DCMI é

um impedimento biomecânico e

um fator predisponente de desordens

musculoesqueléticas as-

Quadro 2 Valores da distância calcâneo D-solo (em cm) na avaliação

inicial e nas reavaliações do paciente após tratamento

com o método Maitland

Procedimentos Distância calcâneo D-solo

Avaliação pré- tratamento 7,5 cm

1ª Reavaliação 4,5 cm

2ª Reavaliação 4,5 cm

3ª Reavaliação 4,5 cm

Figura 4 Redução da assimetria das

EIAS (reavaliação após a

manipulação)

Figura 5 Redução da assimetria das

EIPS (reavaliação após a

manipulação)

Figura 6 Redução da distância calcâneo

direito-solo (reavaliação após a

manipulação)

paciente (pelve D). O paciente foi

orientado a deitar na maca, em

lateral, sobre o seu lado E, com os

quadris e joelhos confortavelmente

fletidos em pouco menos de 90°.

Um dos fisioterapeutas ficou em

pé, de frente para os quadris do

paciente e colocou a parte inferior

da mão D sobre a superfície

posterior da tuberosidade isquiática,

com os dedos e os antebraços

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3) 45

sociadas, implicando afecções da

mecânica da marcha, postura

compensada, aumento da incidência

de escoliose, bem como

prejuízos estéticos.

Nos resultados, nota-se que na

primeira reavaliação houve diminuição

da distância calcâneo

D-solo de 3 cm, bem como da

assimetria da obliqüidade pélvica,

demonstrada pelos pontos demarcados

das EIAS e EIPS, confirmando

a eficácia do método aplicado

no paciente. Porém, observase

que na segunda e terceira

reavaliações não houve diferença,

mantendo-se os mesmos valores

(4,5 cm). Estudos11-13 mostram que

a mobilização articular é capaz

de gerar resultados em um minuto

para cada procedimento. Neste

caso, nos primeiros dois minutos

já se obteve resultado

satisfatório, não tendo havido

avanços nas duas avaliações posteriores.

Segundo Santili et al.11, se as

articulações do quadril, joelho,

tornozelo e pé forem estáveis, porém

móveis, os membros, equalizados

no mesmo tamanho, poderão

desenvolver a marcha com elegância

e menor desgaste mecânico.

No presente trabalho, embora

não se tenham equalizado os

membros, apenas a mobilização

da região do quadril possibilitou

a melhora funcional da marcha,

pois o paciente teve a báscula diminuída

– além de grande satisfação

pessoal com o resultado.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que, neste

caso, a mobilização articular em

região sacroilíaca com a técnica

do volante pélvico se mostrou eficaz

na melhora da discrepância

dos membros inferiores, levando

a uma marcha muito mais funcional

e com menos desgaste para o

paciente.

REFERÊNCIAS

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12 Gurney B. Leg-length discrepancy. Gait Posture.

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Paulo: Manole; 1995. v.1, p.27-33:

Discrepância no comprimento do membro