PLEXO LOMBO-SACRAL

PLEXO LOMBO-SACRAL

Os nervos lombares são cinco pares de nervos espinhais derivados da medula espinhal localizados entre a nona vértebra torácica e a porção inferior da décima primeira. Cada um se divide em um nervo espinhal típico. As divisões primárias posteriores dividem-se em (1) ramos mediais, que inervam os músculos multífidos da espinha (os três inferiores enviam também pequenos ramos sensitivos para a pele e região sacral), e (2) ramos laterais; dentre eles os três superiores fornecem ramos para os músculos sacroespinhais adjacentes e se tornam os nervos glúteos superiores cutâneos. Os dois ramos laterais inferiores são pequenos e terminam nos músculos sacro-espinhais. As divisões primárias anteriores dos nervos lombares juntamente com aquelas dos nervos sacral e coccígeo formam o plexo lombo-sacral, no qual se encontram os nervos principais da cintura pélvica e membro superior. Um número variável de ramos comunicantes reúne os nervos lombares e tronco simpático. Pequenos ramos recorrentes inervam a dura espinhal.

 O Plexo Lombar

         O plexo lombar, localizado no interior do músculo psoas, é a porção superior do plexo lombo-sacral. É geralmente formado pelas divisões anteriores dos três primeiros nervos lombares e parte do quarto, e em 50% dos casos ele recebe uma contribuição do último nervo torácico.

        Os nervos L1,L2 e L4 dividem-se em superior e inferior. O ramo superior de L1 forma os nervos ílio-hipogástrico e ílio-inguinal.

O ramo inferior de L1 une-se ao ramo superior de L2 para formar o nervo gênito-femoral. O ramo inferior de L4 une-se a L5 para formar o tronco lombo-sacral.

O ramo inferior de L2, todos de L3 e o ramo superior de L4 dividem-se, cada um deles, em divisão anterior, menor, e divisão posterior. As três divisões anteriores unem-se para formar o nervo obturatório. As três divisões posteriores unem-se para formar o nervo femoural, e as duas superiores fornecem ramos que formam o nervo cutâneo lateral da coxa.

Os ramos motores colaterais inervam o músculo quadrado lombar e intertransversais a partir de L1 e L4, e o músculo psoas a partir de L2 e L3.

 Distribuição dos ramos terminais

         O nervo ílio-hipogástrrico (T12,L1) passa lateralmente em torno da crista ilíaca entre os músculos transverso e oblíquo interno e divide-se em um ramos ilíaco (lateral) que se dirige à pele da parte lateral superior da coxa e num ramo hipogástrico (anterior) que desce anteriormente para a pele que recobre a sínfise. O nervo ílio-inguinal (L1) segue um curso ligeiramente inferior ao ílio-hipogástrico, com o qual pode se comunicar, e é distribuído à pele da parte medial superior da coxa e à raiz do pênis e escroto ou monte púbico e lábio maior. O nervo gênito-femoral (L1,L2) emerge da superfície anterior do músculo psoas, caminha obliquamente para baixo sobre a superfície deste músculo e divide-se em ramo genital, em direção ao músculo cremaster suprindo a pele do escroto ou lábios vaginais, e ramo femoral, para a pele da parte supeior média da coxa. O nervo cutâneo lateral da coxa passa obliquamente cruzando o músculo ilíaco e sob o ligamento de Poupart para se dividir em vários ramos distribuídos à pele do lado antero-lateral da coxa. O tronco lombo-sacral (L4,L5) desce para a pelve, onde entra na formação do plexo sacral.

 Lesões do Plexo Lombar

         As lesões da medula espinhal e cauda eqüina podem comprometer fibras destes nervos. As lesões não-fatais do plexo lombar são raras por causa da sua localização profunda, porém podem ser decorrentes de fraturas, ferimentos por arma de fogo, tuberculose das vértebras, abscesso do músculo psoas e pressão decorrentes de tumores pélvicos (incluindo o útero grávido).

        Características clínicas de acordo com o nervo comprometido:

1.    Nervo ílio-inguinal, ílio-hipogástrico e gênito-femoral. A lesão destes nervos por si só tem pouca importância; entretanto, a perda da sensibilidade ou dor em sua distribuição pode ter valor na localização de lesões da medula espinhal e lesões nas raízes. A dor referida na sua distribuição ocorre em doenças da pelve renal e ureter.

2.    Nervo cutâneo lateral da coxa. A lesão tem importância clínica porque este nervo é freqüentemente sede de parestesia e ocasionalmente dor (meralgia parestésica de Roth). Os sintomas compreendem insensibilidade, formigamento e dor sobre a superfície externa e anterior da coxa, mais marcada quando se deambula ou se permanece de pé. A causa é desconhecida, apesar de terem sido incriminadas várias entidades patológicas, como por exemple a neurite, acotovelamento do nervo quando ele deixa a pelve, pressão exercida pelas fáscias, “pé chato”, obesidade, espondilite e pressão exercida por roupas apertadas. É mais comum em homens de meia idade e pode ocorrer como primeiro sinal de um tumor da medula lombar.

 O Nervo Femoral (Crural Anterior)

         O nervo femoral ó o maior ramo do plexo lombar. Ele se origina das três divisões posteriores do plexo, que são derivadas do segundo, terceiro e quarto nervos lombares; emerge da borda lateral do músculo psoas, logo acima do ligamento de Poupart; desce abaixo deste ligamento entrando no trígono femoral lateral à artéria femoral, onde se divide em ramos terminais. Os ramos motores acima do ligamento inguinal inervam os músculos sartório, pectíneo e quadríceps femoral. Os ramos sensitivos compreendem os ramos cutâneos anteriores da coxa para a superfície ântero-medial da coxa e o nervo safeno para o lado medial da perna e pé.

Lesões que Afetam o Nervo Femoral

        As lesões do nervo femoral freqüentemente comprometem também nervo obturatório. Devem ser consideradas lesões da medula espinhal, cauda eqüina e plexo lombar. As lesões periféricas podem ser resultantes de tumores pélvicos, abscessos do músculo psoas, fraturas da pelve e porção superior do fêmur, uso de fórceps durante o parto, lesão durante e redução de luxação congênita do quadril, pressão exercida durante intervenções cirúrgicas prolongadas quando as coxas são fortemente abduzidas, ferimentos a bala e por armas brancas (especialmente em tempos de querra), aneurismas da artéria femoral e neurite, particularmente o diabetes melittus.

 Características clínicas:

Estas dependem do nível do comprometimento.

1.   Sintomas motores. A paralisia do músculo ílio-psoas determina a incapacidade de flexionar a coxa sobre o tronco. Se o ilíaco isoladamente estiver paralisado, a flexão da coxa estará enfraquecida. Na paralisia do quadríceps estão ausentes tanto a extensão da perna quanto o reflexo patelar. O andar é difícil (impossível no comprometimento bilateral) e os pacientes utilizam-se de marchas pseuso-escavante, freqüentemente tornando mais firmes suas coxas com a ajuda de suas mãos. O andar para trás é mais fácil.

2.   Lesões atróficas. A atrofia desenvolve-se na superfície anterior da coxa.

3.   Distúrbios sensitivos. A sensibilidade é perdida na distribuição cutânea do nervo femoral. A dor ocorre com as lesões irritativas e freqüentemente é mais acentuada no joelho.

4.   Lesões parciais. Lesões da coxa podem comprometer somente ramos isolados do nervo femoral, como por exemplo o nervo safeno isoladamente ou ramos para o músculo quadríceps.

 O Nervo Obturatório

         O nervo obturatório origina-se do plexo lombar através das três divisões anteriores do plexo, que são derivadas do segundo, terceiro e quarto nervos lombares. Emergindo da borda medial do músculo psoas, próximo ao rebordo pélvico, ele passa lateral aos vasos hipogástricos e ureter e desce através do canal obturatório em direção ao lado medial da coxa. No canal, o nervo obturatório divide-se em ramos anterior e posterior. Os ramos motores da divisão posterior inervam os músculos obturatório externo e adutor magno. Os ramos motores da divisão anterior inervam os músculos adutor longo, curto e o músculo grácil. Os ramos sensitivos do ramo anterior do nervo fornecem inervação para a articulação do quadril e uma pequena área de pele sobre a parte interna média da coxa.

        Lesões que afetam o nervo obturatório:

        O nervo obturatório pode ser comprometido pelos mesmos processos que afetam o nervo femoral; é rara a paralisia isolada. Não são incomuns a pressão exercida pelo útero grávido e lesão durante o trabalho de parto complicado. A rotação externa e a adução da coxa são prejudicadas e é difícil cruzar as pernas. Freqüentemente não é significante a perda sensitiva. A síndrome de Howship-Romberg é causada pela pressão exercida sobre o nervo obturatório por hérnia do obturador (rara). O principal sintoma é dor, que se irradia para baixo do lado interno da coxa e frequentemente é mais acentuada na altura do joelho.

 Os Nervos Sacrais

         Os nervos sacrais são cinco pares de nervos espinhais derivados de segmentos da medula espinhal, localizados em posição oposta aos corpos das vértebras 12^a torácica e primeira lombar. As quatro divisões primárias posteriores superiores passam através dos forames sacrais posteriores, com a quinta divisão emergindo entre o sacro e o cóccix. As três superiores dividem-se em dois conjuntos de ramos: ramos mediais, que são distribuídos para os músculos multífidos, e ramos laterais, que se tornam nervos glúteos mediais e inervam a pele da parte medial do glúteo máximo. As duas divisões primárias posteriores, com a divisão posterior do nervo coccígeo, inervam a pele do cóccix.

        As divisões primárias anteriores aparecem nos forames sacrais anteriores e contribuem, em parte, para o plexo lombo-sacral. Este acha-se descrito abaixo.

        Os ramos brancos (parassinpáticos, neste caso) passam do segundo, terceiro e quarto nervos sacrais para as vísceras pélvicas e abdominais inferiores, via plexo hipogástrico. Os ramos cinzentos (simpáticos) reúnem-se a cada nervo sacral a partir do tronco simpático.

        Os pequenos ramos meníngicos recorrentes dirigem-se para trás em direção à dura espinhal.

 O Plexo Sacral

         A porção sacral do plexo lombo-sacral localiza-se fazendo face ao músculo piriforme sobre a parede posterior da pelve. Em frente a ele estão o colo pélvico, os vasos hipogástricos e o ureter. Geralmente origina-se através de cinco raízes do plexo, formadas pelas divisões primárias anteriores do quinto nervo e parte do quarto nervo lombar (tronco lombo-sacral) e o primeiro, juntamente com partes do segundo e terceiro nervos sacrais. Um ramo terminal principal, que é o nervo isquiático, e vários ramos colaterais são formados pelo plexo.

        Cada uma das cinco raízes do plexo divide-se numa divisão anterior e posterior. As quatro divisões superiores posteriores juntam-se para formar o nervo fibular comum. Todas as cinco divisões anteriores (L4,L5,S1,S2,S3) reúnem-se para formar o nervo tibial. (na coxa, os nervos tibial e fibular estão fundidos formando o nervo isquiático). A divisão posterior de S3, juntamente com ramos das divisões anteriores de S2 e S3 contribuem para o plexo pudendo.

 Ramos Colaterais das Divisões Posteriores

        O nervo glúteo superior (L4, L5, S1) passa acima do músculo piriforme, através do forame isquiático maior em direção às nádegas, onde inerva os músculos glúteo médio e mínimo e o músculo tensor da fáscia lata. O nervo glúteo inferior (L5,S1,S2) passa abaixo do músculo piriforme, através do forame isquiático maior, em direção ao músculo piriforme deixa fibras de S1 e S2. O nervo glúteo medial inferior (cutâneo perfurante, S2,S3) atravessa o ligamento sacro-tuberalo e se distribui para a região glútea medial inferior.

        O nervo cutâneo posterior da coxa (isquiático menor) se contitui num ramo colateral com raízes oriundas das divisões anterior e posterior de S1, S2 e das divisões anteriores de S2 e S3. Os ramos perineais dirigem-se para a pele da superfície medial superior da coxa e para a pele do escroto ou lábio maior. Os nervos glúteos inferiores estendem-se para a região glútea lateral inferior, e os ramos cutâneos da coxa, para a porção posterior da coxa em direção ao lado medial. Os ramos colaterais das divisões anteriores estendem-se para os músculos quadrado femoral e gêmeo inferior (vindos de L4,L5 e S1) e para os músculos obturatório interno e gêmeo superior (vindos de L5,S1 e S2).

 Lesões do Plexo Sacral

               Leões da medula espinhal e da cauda eqüina podem comprometer esses nervos. A lesão do plexo propriamente dita é infrequente, porém pode resultar de fraturas pélvicas, luxações, ferimentos por armas de fogo e brancas, tuberculose e tumores malignos da pelve, pressão exercida pela cabeça do feto ou trauma de fórceps durante o parto, ou neurites tóxicas ou infecciosas.

        Características clínicas de acordo com os nervos comprometidos:

        O nervo isquiático acha-se discutido separadamente.

1.    Nervo glúteo superior (L4,L5,S1). Raramente comprometido de maneira isolada. A paralisia dos músculos glúteos médio e mínimo enfraquece a abdução da perna, que interfere com a deambulação e determina a inclinação da pelve para o lado oposto quando o paciente repousa sobre o membro afetado. Pode-se testar a força do abdutor contra a abdução passiva.

2.    Nervo glúteo inferior (L5, S1,S2). Lesado mais freqüentemente do que o glúteo superior, apesar de raras vezes isoladamente. A paralisia do músculo glúteo máximo e fraqueza conseqüente do poder de extensão do quadril torna difícil para o paciente elever-se de uma posição sentada ou correr, pular e subir escadas. Nas lesões unilaterais, a contração das nádegas é assimétrica.

3.    Nervo cutâneo posterior da coxa (isquiático menor). A dor em sua distribuição pode ocorrer com lesões parciais e irritativas do plexo ou das raízes. A interrupção completa é seguida por perda sensitiva em sua distribuição.

 O Nervo Isquiático

         O nervo isquiático é o maior nervo do corpo. Ele consiste em dois nervos reunidos por uma mesma bainha: o nervo fibular comum, formado pelas quatro divisões posteriores superiores do plexo sacral, e o nervo tibial, formado por todas as cinco divisões anteriores. O nervo deixa a pelve através do forame isquiático maior, freqüentemente abaixo do músculo piriforme, e desce entre o trocanter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática ao longo da superfície posterior da coxa para o espaço poplíteo, onde ele termina nos nervos tibial e fibular comum. Os ramos da coxa inervam os músculos do jarrete. Os ramos do tronco tibial passam para os músculos semitendinoso e semimembranoso, a cabeça curta do bíceps femoral, e para o músculo adutor magno. Um ramo do tronco fibular comum inerva a cabeça curta do músculo bíceps femoral.

        Lesões que afetam a nervo isquiático:

        A lesão do nervo isquiático pode resultar de uma hérnia de disco intervertebral (núcleo pulposo protuído). Luxações do quadril ou tentativa à redução das mesmas; lesão no parto sobre a criança através de tração sobre as pernas, ou lesão na mãe decorrente de compressão exercida pelo feto ou pelo fórceps; fraturas da pelve, tumores, ferimentos por armas de fogo ou brancas; ou injeções de drogas no nervo ou próximo a ele. Podem ocorrer polineurites alcoólicas, por chumbo, arsênio ou infecciosa, bem como mononeurite devido à osteoartrite da coluna vertebral ou articulação casro-ilíaca.

Características clínicas:

A)   Sinais Motores

a.    Paralisia dos músculos do jarrete – a flexão da perna é perdida (ou enfraquecida em lesões parciais, que freqüentemente poupam os músculos semitendinoso e semimenbranoso).

b.   Paralisia de todos os músculos da perna e pé, causando uma marcha escarvante e incapacidade para se permanecer em pé sobre os calcanhares ou dedos. É impossível correr.

c.    Perda do reflexo aquileu e do reflexo plantar.

B)   Distúrbios Sensitivos. A sensibilidade é perdida sobre a face externa da perna e todo o pé, exceto para as porções do arco do pé e do maléolo interno. A dor causálgica acha-se freqüentemente presente com lesões irritativas ou parciais particularmente do tronco tibial.

C)   Lesões atróficas. A atrofia dos músculos comprometidos ocorre, porém ela pode ser mascarada com edema.

D)   Alterações vasomotoras e tróficas. É comum o edema da perna e pé, com a pele estando seca e descolorida. Freqüentemente é vista hiperqueratose plantar. Lesões leves à sola do pé podem causar ulcerações que se reparam lentamente.

E)   Lesões parciais. As lesões parciais produzem paralisia dissociada de prejuízo maior tanto para o tronco tibial quanto para o fibular comum, ou de lesão parcial a ambos. O nervo fibular comum dificilmente sofre maiores prejuízos.

F)    Sinal “F-ab-re-e” de Patrick (de doença da articulação do quadril). Com o calcanhar da extremidade dolorosa colocado sobre o joelho oposto, o joelho afetado permanece elevado e não pode ser abaixado em direção ao leito sem ocorrer dor. Em resumo, a dor ocorre na tentativa de flexão, abdução e rotação externa eextensão simultaneantente (F-ab-re-e). Na dor isquiática, a dor do joelho do lado afetado acha-se somente discretamente e pode ser abaixado em direção ao leito sem ocorrer dor ou rotação da pelve.

G)   Sinal de Lasègue (de doença do nervo isquiático). A dor acha-se ao longo do trajeto do nervo isquiático quando este é estirado através de flexão da coxa sobre o abdome  e estendendo-se a perna na altura do joelho. Quando sentado em uma cadeira, o paciente torna-se incapaz de estender totalmente o joelho por causa de dor.

 O Nervo Fibular Comum (poplíteo externo) – L4,L5,S1,S2

         O nervo fibular comum é formado por fusão das quatro divisões posteriores do plexo sacral e desta maneira deriva suas fibras dos dois seguimentos lombares inferiores e dos dois seguimentos sacrais superiores da medula espinhal. Na coxa, ele é um componente do nervo isquiático até a porção superior da fossa poplítea. Aqui ele inicia seu curso independente, descendo ao longo da borda posterior do músculo bíceps femoral, cruzando diagonalmente o dorso do joelho em direção à porção externa superior da perna próximo à cabeça da fíbula, onde ele se curva para a frente entre o fibular longo e o osso dividindo-se em três ramos terminais.

        Os ramos emitidos na fossa poplítea são sensitivos e compreendem os ramos articulares superior e inferior para a articulação do joelho e o nervo cutâneo lateral da sura, que se junta ao nervo cutâneo medial da sura (do nervo tibial) para formar o nervo sural, inervando a pele da superfície dorsal inferior da perna, o maléolo externo e o lado lateral do pé e do quinto dedo.

        Os três ramos terminais são o recorrente articular e os nervos fibulares superficial e profundo. O nervo articular recorrente acompanha a artéria tibial anterior recorrente, inervando as articulação tíbio-fibular e do joelho e um ramo para o músculo tibial anterior. O nervo fibular superficial desce ao longo do septo intermuscular para fornecer ramos motores para os músculos fibulares longo e curto, ramos cutâneos para a porção ântero-inferior da perna e ramos cutâneos terminais para o dorso do pé, parte do hálux e lados adjacentes do segundo ao quinto dedos até as segundas falanges. O nervo fibular profundo (tibial anterior), desce pelo compartimento anterior da perna. Ramos motores dirigem-se para o tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro. Os ramos articulares inervam as articulações tíbio-fibulares inferior e do tornozelo. Os ramos terminais dirigem-se para a pele dos lados adjacentes dos dois primeiros dedos e para o músculo extensor curto dos dedos e articulação adjacente.

Lesões que afetam o nervo fibular comum:

As lesões do nervo isquiático e do plexo sacral podem comprometer as fibras do nervo fibular comum. A lesão periférica pode resultar de trauma direto (especialmente na região do colo da fíbula) ou de fraturas da perna, compressão ou acotovelamento prolongado, sentar-se com os joelhos cruzados durante muito tempo ou compressão das pernas em posição de repouso. A neurite primária tem uma predileção especial por este nervo.

Características clínicas:

1.   Distúrbios motores. A paralisia dos músculos extensores, abdutores do pé causa incapacidade para se extender (dorsifletir) o pé ou falanges proximais dos dedos, resultando em “pé-caído”; incapacidade para se abduzir e everter o pé ou para se permanecer em pé sobre o calcanhar afetado; e marcha escarvante (o paciente eleva alto o joelho e o pé fica suspenso flexionado e aduzido).

2.   Movimentos suplementares. Leve extensão do pé pode acompanhar a flexão vigorosa dos dedos. A extensão leve dos dedos pode ocorrer quando há relaxamento súbito dos flexores.

3.   Distúrbios sensitivos. A sensibilidade é perdida sobre o dorso do pé e face externa da perna. Raramente a dor acha-se presente e, se estiver, freqüentemente é leve.

4.   Lesões atróficas. As alterações vasomotoras e tróficas não são acentuadas; os músculos envolvidos atrofiam-se.

5.   Lesões parciais. Estas são infrequentes; elas produzem paralisia dissociada, como por exemplo, perda de atividade do músculo tibial anterior isoladamente ou somente dos extensores dos dedos.

6.   Biópsia. A biópsia do nervo sural pode ser realizada sob anestesia local, cerca de 1 cm acima do maléolo lateral. O nervo sural é um nervo sensitivo adequado para biópsia a fim de se determinar diagnóstico patológico em pacientes com neuropatias e atrofias nervosas

 O Nervo Tibial (poplíteo interno) L4,L5,S1,S3

         O nervo tibial é formado por todas as cinco divisões anteriores do plexo sacral, recebendo, desta maneira, fibras dos dois segmentos lombares inferiores e dos três segmentos sacrais superiores da medula espinhal. O nervo tibial forma o maior componente do nervo isquiático na coxa. Ele inicia seu curso próprio na porção superior da fossa poplítea e desce verticalmente através deste espaço e da face da perna para a superfície dorso-medial do tornozelo, ponta a partir do qual seus ramos terminais, nervos plantares medial e lateral, continuam em direção ao pé. A porção do tronco tibial abaixo da fossa poplítea era antigamente denominada nervo tibial posterior; aquela porção dentro da fossa era denominada nervo poplíteo interno.

 Ramos do Nervo Tibial Propriamente dito

         Ramos motores estendem-se para os músculos gastrocnêmio, plantar, sóleo, poplíteo, tibial posterior, flexor longo dos dedos do pé e flexor longo do hálux. Um ramo sensitivo, o nervo cutâneo medial da sura, reúne-se ao nervo cutâneo lateral da sura, ramo do fibular comum para formar o nervo sural (safeno externo), que inerva a pele da parte dorso-lateral da perna e face lateral do pé. Os ramos articulares passam para as articulações do joelho e tornozelo.

        Há dois ramos terminais (bem como numerosos ramos pequenos articulares não mensionados). O nervo plantar medial envia fibras motoras para o músculo flexor curto dos dedos, abdutor do hálux, flexor curto do hálux e primeiro lumbrical; e ramos sensitivos para a face medial da planta do pé, superfícies plantares dos três e meio dedos mediais e para as falanges distais dos mesmos dedos. O nervo planter lateral (comparável ao nervo ulnar da mão e braço) envia ramos motores para todos os pequenos músculos do pé, exceto para aqueles inervados pelo nervo plantar medial; e ramos sensitivos para as porções laterais da planta do pé, superfície plantar dos 1 ½ dedos laterais e para as falanges distais destes dedos.

        Lesões que afetam o nervo tibial:

        As lesões do plexo sacral e nervo isquiático freqüentemente comprometem fibras do nervo tibial. A paralisia tibial isolada freqüentemente é devida à lesão no ou embaixo do pescoço poplíteo, como por exemplo decorrente de ferimentos por armas de fogo ou brancas, acidentes automobilísticos ou fraturas da perna. A lesão do nervo tibial é muito menos comum do que o a lesão do nervo fibular devido à sua localização mais profunda e curso mais protegido.

        Características clínicas:

1.   Sinais motores. Incapacidade para se obter a flexão plantar, a adução ou inversão do pé, a elevação do pé freqüentemente resulta em contratura do tibial anterior; incapacidade para se flexionar, abduzir (separar) ou aduzir os dedos; incapacidade de se permanecer em pé na ponta dos dedos. A deambulação é difícil, fatigante e freqüentemente dolorosa. O pé pode tornar-se deformado devido à fibrose da articulação tíbio-tarsal, e a ação sem oposição dos flexores dorsais pode produzir “pé-em-garra”. O reflexo aquileu encontra-se ausente.

2.   Movimentos suplementares. Flexão plantar débil pelo fibular longo.

3.   Distúrbios sensitivos. A sensibilidade é perdida na planta do pé (exceto na borda interna), nas superfícies laterais do calcanhar e nas superfícies plantares dos dedos e falanges distais. A dor de natureza causálgica grave é comum com as lesões incompletas e irritativas.

4.   Lesões atróficas. Ocorre atrofia da região posterior da perna e dos músculos do pé. Pode ser mascarada por edema.

5.   Alterações vasomotoras e tróficas. Estas são comuns. O pé torna-se edemaciado, descolorido e frio. São freqüentemente vistas alterações ungueais e hipotricose. Ulceras tróficas podem ocorrer sobre os maléolos, calcanhares e dedos.

6.   Lesões parciais. Nas lesões parciais podem ocorrer paralisias dissociadas. As lesões da região posterior da perna poupam a inervação dos músculos desta região, de tal maneira que a perda motora acha-se limitada aos músculos do pé. Freqüentemente a dor está presente.

7.   Síndrome do túnel do tarso. A perda de sensibilidade e dor envolvendo a porção medial anterior do pé e o hálux adjacente podem ser devidas à compressão do nervo plantar medial. Pancadas leves sobre o maléolo medial, logo acima da margem do retináculo flexor podem produzir parestesias na área afetada. A secção cirúrgica do retináculo flexor e a mobilização do nervo comprimido pode ser necessária para alívio sintomático satisfatório.

 Plexo Pudendo

         Os plexos pudendo e coccígeo são as porções mais caudais do plexo lombo-sacral e forncem nervos para as estruturas perineais. As raízes do plexo são oriundas das divisões primárias anteriores dos quatro nervos sacrais inferiores e do nervo coccígeo. O quarto nervo sacral é o componente principal, visto que a maioria do S2 e S3 passa para o plexo sacral e os dois últimos nervos espimhais são relativamente pequenos.

       Ramos do Plexo Pudendo

         Os ramos motores estendem-se do quarto nervo sacral para os músculos coccígeo, elevador do ânus e esfíncter externo do ânus. O nervo pudendo (pudico) de S2-S4 acompanha a artéria pudenda interna através do forame e cruzando a espinha isquiática, onde reentre a porção inferior da pelve, via forame isquiático menor e canal de Alcock, na parede lateral da fossa ísquio-retal. Neste ponto ele se divide em (1) nervos retais inferiores para o esfíncter anal externo e pele adjacente; (2) nervos perineais; e (3) nervo dorsal do pênis. Os nervos perineais têm um ramo profundo, que atravessa o diafragma uro-genital (após dar ramos para os músculos elevador e esfíncter do ânus) para inervar os músculos dos compartimentos perineais e alguns ramos sensitivos para a uretra; e uma ramo superficial, que se divide em nervos escrotais posteriores ou labiais posteriores. O nervo dorsal do pênis obliquamente através do diafragma uro-genital, fornece um ramo para o corpo cavernoso do pênis e passa para frente para inervar a pele do dorso do pênis. Na mulher, este nervo é pequeno e inerva o clitóris.

        Exame da força muscular:

        Não existem provas específicas para determinar a força muscular de cada raiz. Os músculos que examinamos são geralmente o ílio-psoas (T12,L1,L2,L3), o músculo quadríceps (L2,L3,L4) e o grupo dos adutores (L2,L3,L4).

        Músculo ílio-psoas (ramos procedentes de T12,L1,L2,L3). O músculo ílio-psoas é o principal flexor da coxa. Para examinar este músculo, o paciente deve estar sentado na beira da mesa de exame, com as pernas pendentes.

        O examinador fixa a pelve do paciente, colocando a mão sob a crísta ilíaca e solicitando-lhe que levante a coxa acima da borda da mesa. Agora o examinador coloca a outra mão sob a porção femoral distal do joelho do paciente, solicitando-lhe que levante mais a coxa, enquanto ele procura opor resistência a este movimento. Determine a maior resistência que o paciente é capaz de vencer. Em seguida, repita o exame em relação ao músculo ílio-psoas e compare a força muscular dos dois lados. O músculo ílio-psoas recebe inervação a partir de vários níveis, de modo que a diminuição discreta da força muscular em relação ao lado oposto já pode ser sinal de algum problema neurológico. A fraqueza muscular do ílio-psoas pode não somente ser devida à patologia nervosa, mas também a algum abscesso afetando o próprio músculo; em tal caso, o paciente costuma acusar dor durante o exame do mesmo. A fraqueza do músculo ílio-psoas pode ainda ser devida à cirurgia da articulação do joelho e quadril.

        Músculo quadríceps (L2,L3,L4), nervo femoral. Para avaliar a capacidade funcional do músculo quadríceps o examinador pede ao paciente que se coloque de pé, saindo da posição de cócoras. Observa cuidadosamente se ele se matem bem ereto, com os joelhos em extensão completa, ou se ele dá preferência a uma das pernas. A transição do movimento de flexão para o de extensão deve ser suave. Em alguns casos, o paciente só consegue realizar a extensão de forma suave até os últimos 10º terminando o movimento com grande esforço e com várias interrupções. Esta dificuldade relativa aos últimos 10º de extensão, o assim chamado atraso da extensão, decorre do fato de os últimos 10 a 15º de extensão do joelho exigir força muscular pelo menos 50% superior à necessária para o resto do movimento (segundo Jaqueline Perry). Este déficit relativo à extensão acompanha freqüentemente a fraqueza muscular do quadríceps, às vezes, o paciente não consegue realizar os últimos 10º de extensão do joelho por mais que ele se esforce.

        O exame manual da força muscular do quadríceps exige que o examinador fixe a coxa do paciente, colocando uma das mãos imediatamente acima do joelho. O paciente é intimado a extender o joelho, enquanto o examinador lhe oferece resistência logo acima do tornozelo. Durante o exame a mão que fixa a coxa do paciente procura palpar o quadríceps. Convém lembrar que a fraqueza do músculo quadríceps pode também ser devida a diminuição reflexa da força muscular em conseqüência da cirurgia da articulação do joelho ou a rutura no interior da própria massa muscular.

        Grupo dos Músculos Adutores da Coxa (L2,L3,L4) – Nervo obturador.        Da mesma forma como o quadríceps, os adutores da coxa são examinados em conjunto. O paciente assume o decúbito dorsal ou lateral e o examinador lhe pede então que afaste as pernas colocando as mãos sob as faces internas do joelho e pedindo-lhe que uma as pernas contra a resistência das mãos. O examinador determina a maior resistência que o paciente é capaz de vencer.

        A pesquisa da sensibilidade e o exame dos diversos dermátomos constituem um método mais exato para avaliação dos níveis neurológicos T12,L1,L2 e L3, em comparação com o exame da força muscular, visto não existirem os músculos exclusivos para cada nível. Além disto, não existem reflexos representativos. L4, L5 e S1 são representados por músculos, dermátomos e reflexos isolados, de modo que seu diagnóstico se torna mais fácil.

 Nível Neurológico de L4

         M. tibial anterior – L4 ( nervo peronal profundo). O músculo tibial anterior é inervado principalmente pelo segmento L4, se bem que receba também a inervação do segmento L5. para examinar a capacidade funcional deste músculo, o paciente é intimado a andar sobre os calcanhares, com os pés desviados para dentro (supinação). O tendão do músculo tibial anterior torna-se visível no ponto em que o mesmo cruza a parte ântero-interna do tornozelo, fazendo saliênca entre este ponto e o seu local de inserção. Os pacientes com paralisia dos músculos tibiais não conseguem executar esta prova funcional de flexão dorsal com inversão; além disso, costumam apresentar pé-caído ou marcha escarvante. Para examinar aq força do músculo tibial anterior, o paciente senta sob a borda da mesa de exame. O examinador apóia a perna do paciente e coloca o seu polegar de tal maneira que o paciente é obrigado a colocar seu pé em flexão dorsal e inversão para poder alcança-lo. O examinador procura então forçar a  flexão plantar e a eversão do pé, exercendo pressão contra a cabeça e a diáfise do primeiro osso metartasiano; durante este exame, o examinador procura palpar o músculo tibial anterior.

 Pesquisa dos Reflexos

 Reflexo patelar – o reflexo patelar é o reflexo tendinoso profundo do qual participam mos nervos oriundos das raízes espinhas (L2,L3 e L4, sobretudo L4). Para fins clínicos o reflexo patelar pode ser considerado um reflexo do segmento L4, se bem que ele ainda possa estar presente nos casos de seccionamento completo da raiz espinhal de L4, embora muito enfraquecido visto ser inervado também a partit de L2 e L3. Quase nunca este reflexo chega a ser completamente abolido, a não ser nas doenças primárias do músculo ou das raízes nervosas ou nas afecções das pontas anteriores da medula.

Para pesquisar o reflexo patelar, o paciente deverá estar sentado na beira da mesa de exame, com as pernas pendentes. Outro método consiste em faze-lo sentar numa cadeira, com uma das pernas cruzada sob o joelho oposto, ou deitado no leito com o joelho apoiado e em flexão discreta. Nestas posições, o tendão da patela é distendido e mantido em posição ideal. O examinador palpa a depressão das partes moles que existem de cada lado do tendão com o objetivo de localiza-lo corretamente. Em seguida procura desencadear o reflexo, aplicando um golpe rápido sobre o tendão, ao nível da articulação do joelho, com um movimento rápido e preciso do punho. Faça o paciente entrelaçar os dedos das duas mãos e em seguida tentar separa-las caso seja difícil desencadear o reflexo. Esta manobra é repetida no membro oposto, sendo o reflexo classificado como normal, aumentado, diminuído ou abolido. Para lembrar o nível neurológico deste reflexo lembre-se que são quatro os músculos que compõem o quadríceps e que o reflexo patelar é inervado por L4.

Este reflexo pode estar prejudicado por afecções não neurológicas. Assim, por exemplo, o reflexo patelar pode estar abolido ou diminuído em seguida aos traumatismos do músculo quadríceps, às intervenções cirúrgicas sobre o joelho ou na presença de derrame articular.

 Exame da sensibilidade

  O dermátomo de L4 corresponde à face interna do membro inferior estendendo-se até a borda interna do pé. A articulação do joelho constitui a linha divisória entre o dermátomo L3 (em cima) e dermátomo L4 (em baixo). Na perna, a crista anterior da tíbia forma a linha divisória entre o dermátomo L4, situado na face interna, e o dermátomo L5, que se localiza na face externa.

 Nível Neurológico L5

 Exame da Força Muscular

         1.Extensor longo do primeiro pododáctlio;

        2.Extensor longo e curto dos pododáctilos;

        3.M. médio glúteo.

         M. extensor longo do primeiro pododáctoli – L5 (ramo profundo do nervo peroneal). O tendão do músculo longo extensor do primeiro pododáctilo passa adiante do tornozelo, do lado externo do m. tibial anterior. Para examinar a capacidade funcional deste músculo, o examinador faz o paciente caminhar sob os calcanhares, com os pés em posição neutra, isto é, nem em inversão ou eversão. O tendão deve tornar-se nitidamente visível, acima de seu ponto de inserção na extremidade proximal da última falange do grande podáctilo. Faça o paciente sentar na beira da mesa para o exame manual da força muscular do longo extensor do primeiro pododáctilo. Apóie o pé colocando uma das mãos em torno do calcanhar e aplique seu polegar de maneira a obrigar o paceinte colocar o primeiro pododáctilo em flexão dorsal a fim de poder alcança-lo. Oponha resistência a este movimento de flexão dorsal aplicando o polegar sobre o leito ungueal do grande pododáctilo e os dedos sobre o terço anterior da planta do pé e puxe o grande pododáctilo para baixo. Quando o polegar cruza a articulação interfalangiana, você estará examinando tanto o curto extensor do grande pododáctilo como o extensor longo; portanto, é preciso aplicar a resistência em um ponto distal em relação à articulação interfalangiana, de modo a examinar exclusivamente o m. longo extensor do grande pododáctilo. Convém lembrar que a fratura do grande pododáctilo ou outro traumatismo recente se manifestam através de aparente diminuição da força muscular do músculo extensor longo do grande podedáctilo.

        Músculo extensor longo e curto dos pododáctilos – nervo peroneal profundo. Examine a função do músculo longo extensor dos pododáctilos, intimando o paciente a caminhar sobre os calcanhares, como o exame do músculo longo extensor do primeiro pododáctilo. O tendão do músculo longo extensor dos pododáctilos deve ser visível no dorso do pé, onde ele cruza adiante do entalhe do tornozelo, abrindo-se a seguir em leque e inserido em várias tiras isoladas nas faces dorsais das seguintes e últimas falanges dos quatro últimos pododáctilos.

        O exame físico é realizado com o paciente sentado na beira da mesa de exame. O examinador segura o tornozelo do paciente colocando uma das mãos em torno do calcanhar e mantendo o polegar da sua outra mão em posição tal que o paciente seja obrigado a extender os pododáctilos para poder alcança-lo. O examinador procura resistir a este movimento, exercendo pressão sobre o dorso dos pododáctilos e procurando forças a flexão plantar dos mesmos. Os pododáctilos praticamente não devem ceder.

        M. médio glúteo – nervo glúteo superior. O músculo glúteo médio é examinado com o paciente em decúbito lateral. O examinador fixa a pelve do paciente com uma das mãos e lhe pede que realize a abdução da perna. A perna deve estar completamente abduzida, antes de se aplicar resistência contra a face lateral da coxa, ao nível do joelho. É importante manter a coxa em posição neutra durante a realização da prova, a fim de evitar a troca de músculos capaz de ocorrer quando a coxa se encontra fletida.

        Pesquisa dos reflexos

         Não existe reflexo de pesquisa fácil para o nível neurológico L5. O músculo tibial posterior fornece um reflexo relativo ao nível L5, porém na prática, este reflexo é difícil de ser obtido. Se você tiver dúvida a respeito da integridade do nível L5, após ter realizado os exames da força muscular e da sensibilidade, procure desencadear o reflexo do m. tibial posterior, mantendo a metade anterior do pé em posição de ligeira eversão e flexão dorsal, aplique um golpe com o martelo de reflexos sobre o tendão do m. tibial posterior junto ao bordo interno do pé, logo acima da sua inserção na tuberosidade do osso navicular. Normalmente, observa-se um discreto movimento de inversão do pé.

               Exame da sensibilidade

         O dermatómo de L5 corresponde a face externa da perna e o dorso do pé. A crista da tíbia separa os dermátomos de L5 e L4. Para melhor distinção entre os dermátos de L4 e L5, o examinador palpa a crista da tíbia do joelho para baixo, em direção ao maléolo interno. Toda a área localizada para fora da crista tibial, inclusive o dorso do pé, recebe a sua inervação sensitiva da raiz L5.

 Nível Neurológico S1

 Exame da força muscular

 1.   Músculos peroneais longo e curto;

2.   Músculo gastrocnêmio e solear;

3.   Músculo grande glúteo;

 

Músculos peroneais longo e curto – nervo fibular superficial. A capacidade funcional dos músculos peroneais pode ser examinada em conjunto. Estes músculos são evertores do tornozelo e do pé; portanto, para examina-los, o paciente deverá ser intimado a caminhar sobre a borda interna do pé. Nestas condições, os músculos peroneais se destacam logo acima do ponto onde eles contornam o maléolo externo, passando por cima e por baixo do tubérculo do perôneo (o músculo curto por cima e o músculo longo por baixo) em direção aos respectivos locais de insersão. O exame manual dos músculos peroneais exige que o paciente esteja sentado na beira da mesa de exame. O examinador fixa o tornozelo do paciente segurando o pé ao nível do calcanhar e colocando a outra mão em posição tal que o paciente para alcança-la com o pequeno pododáctilo, seja obrigado a colocar o seu pé em eversão com flexão plantar. O examinador opõe resistência a este movimento de flexão plantar e eversão, exercendo pressão com a palma da sua mão, sobre a cabeça e a diáfise do quinto osso metatarsianpo. Convém ter o cuidado de não aplicar pressão sobre os pododáctilos, pois estes poderiam movimentar-se.

Músculos gastrocnêmio e solear – S1, S2 – nervo tibial. Este grupo muscular é muito mais forte que todos os músculos do braço e antibraço combinados o que torna difícil a identificação da paresia discreta. Por conseguinte, o exame manual da força muscular não fornece resultados fiéis em relação a este grupo de músculos; é preferível observa-lo em funcionamento. O examinador solicita ao paciente que caminhe sobre as pontas dos pés; a diminuição acentuada da força muscular o impedirá de faze-lo corretamente. Se esta prova for normal, o examinador pede ao paciente para saltar alternadamente sobre aos pernas, apoiando-se sobre o solo apenas com as cabeças dos metatarsianos e com os pododáctilos; deste modo, os músculos da panturrilha serão obrigados a suportar quase que 2 ½ vezes o peso do corpo. Existe paresia dos músculos da panturrilha, quando o paciente desce sobre a planta inteira do pé ou quando não consegue realizar esta prova. É obvio que esta parte do exame funcional não pode ser realizada pelos pacientes idosos ou por aqueles que referem dores na coluna. Estes pacientes deverão, em vez disto, permanecer apoiados sobre um só pé e se colocar sobre a ponta do pé, durante cinco vezes consecutivas. A incapacidade para realizar esta prova indica diminuição da força dos músculos da panturrilha.

Músculo grande glúteo – S1 – n. glúteo inferior. Para realizar a prova funcional do músculo grande glúteo, o examinador solicita ao paciente que passe da posição sentada para a posição de pé, sem fazer uso das mãos. Para o exame correto da força muscular recomenda-se colocar o paciente em decúbito ventral sobre a mesa de exame com as coxas fletidas sobre a beira da mesa e as pernas pendentes. O paciente deve fletir o joelho a fim de relaxar os músculos posteriores da coxa, de modo a excluir a participação destes músculos no movimento de extensão da coxa, juntamente com o m. grande glúteo. O examinador apóia o antebraço sobre a crista ilíaca do paciente, com a finalidade de fixar a pelve; a outra mão deve ficar livre para poder palpar o músculo grande glúteo. Agora o examinador pede ao paciente que extenda a coxa apondo resistência opondo resistência a este movimento de extensão, mediante pressão exercida de cima para baixo, sobre a face posterior da zoxa imediatamente acima do joelho e avaliando o tônus do grande glúteo pela palpação enquanto esta prova está sendo executada.

 Exame dos reflexos

           Reflexo aquileu. O reflexo aquileu é um reflexo tendinoso profundo, do qual participa o músculo tríceps sural. A sua intervensão provém predominantemente dos nervos correspondentes ao nível medular S1. O reflexo aquileu costuma estar praticamente abolido quando a raiz espinhal S1 for seccionada.

Para a pesquisa do reflexo aquileu deve o paciente estar sentado na beira da mesa de exame, com as pernas pendentes. O tendão é ligeiramente distendido graças à dorsiflexão discreta do pé. O examinador aplica o seu polegar e indicador nas depressões das partes moles que existem de cada lado do tendão de Aquiles, com a finalidade de localiza-lo corretamente; em seguida, aplica-lhe um golpe com a extremidade romba do martelo de reflexo desencadeando normalmente um rápido movimento involuntário de flexão plantar do pé, em alguns casos convém facilitar o reflexo; pede-se ao paciente que entrelace os dedos das mãos, procurando separa-los (ou junta-los) no momento em que for aplicado o golpe sobre o tendão. Para lembrar que o reflexo Aquileu é um reflexo de S1 procure associar este reflexo com “ponto fraco de Aquiles”.